Mobilização Neural - Conceito Manipulativo

Embora há mais de um século se saiba que lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas apresentam origem neural, somente nos últimos vinte anos a Fisioterapia começou a se interessar mais profundamente na busca de tratamentos eficazes para esses distúrbios. Até então o foco de atenção era centrado no atendimento de pacientes com condições neurológicas provocadas por danos cerebrais, como o AVC, ou em lesados medulares ou com traumatismo craniano Esse interesse teve início em 1997 com o fisioterapeuta australiano, dr. Robert Elvey, ao iniciar o desenvolvimento de pesquisas em relação aos problemas neurais.

“No fundo, o conceito de mobilização neural é bastante simples”, garante o dr. Hall. “Estamos abordando o sistema nervoso periférico, basicamente as raízes nervosas, até a sua enervação na periferia. O paciente pode apresentar dois tipos de problemas neurais. O primeiro é quando o nervo é danificado por compressão ou por um trauma direto, provocando até uma secção. A compressão é o problema menos comum do que a secção. O que mais observamos é a inflamação neural, trazendo como conseqüência a neurite”, relata o dr. Hall.

“Esta inflamação pode ter várias origens. Uma delas, por microtraumas repetitivos. Um exemplo típico é uma pessoa que trabalha por longos períodos de tempo com computador, com uma postura inadequada em sua estação de trabalho com má ergonomia, provocando dores nos braços ou na região cervical. Ocorrerá uma inflamação das raízes nervosas, que acabam desenvolvendo um processo inflamatório. O nervo se torna muito sensível e se a pessoa fizer qualquer tipo de alongamento, ele será muito dolorido e irá agravar o problema”.

O dr. Toby Hall fez uma pesquisa com um número representativo de pacientes com dores crônicas nos ombros e observou que um terço das dores tinha origem neural. “Analisando pacientes que encontramos no Brasil, notamos que também um terço deles apresentava quadros de origem neural. É por isso que o fisioterapeuta brasileiro, como de qualquer outro lugar do mundo, precisa saber diagnosticar e tratar o problema neural corretamente”.

O dr. Hall enfatiza a necessidade do fisioterapeuta efetuar o diagnóstico funcional. “As condições desse paciente poderão ser melhoradas precocemente se esse paciente for tratado de forma apropriada. Se não for elaborado um diagnóstico correto, supondo, por exemplo, que o problema é de origem articular ou muscular, quando na verdade é neu-ral, estaremos agravando ainda mais a situação. A utilização de condutas inadequadas, como por exemplo o alongamento, só complicará o quadro do paciente”.

“O estudo que fizemos com vários pacientes com longas histórias de dor – de até 20 anos – sem que se conseguisse fazer um diagnóstico correto porque os profissionais envolvidos não haviam se aprofundado nos problemas neurais, é muito sintomático. Recentemente, aqui mesmo no Brasil, conhecemos uma pessoa com uma história de dez anos de dor no braço, que a levou a duas cirurgias do túnel do carpo em razão de se acreditar ser essa a origem do problema. No entanto, constatamos a inapropriação dessa cirurgia. Os testes com eletromiógrafo, realizados por três vezes, apresentaram resultado normal, mas quando avaliamos a paciente, verificando se apresentava problemas inflamatórios ou de sensibilização, ficou claro que o problema tinha origem neural e, já no primeiro atendimento, apresentou sensível melhora”.

Como tratar? - “Basicamente mediante indicação de terapias manipulativas”, propõe o dr. Hall. “Antes de mais nada é essencial o diagnóstico funcional, realizado pelo fisioterapeuta.. O diagnóstico correto só é obtido através de uma avaliação criteriosa, que deve passar por pelo menos sete testes: avaliação postural, teste de movimento ativo, teste de movimento passivo, testes provocativos neurais, palpação, palpação da coluna e exame neurológico. Se concluímos que a origem do problema é por compressão ou danificação do nervo, utilizamos técnicas específicas para descomprimir esse nervo, para que recupere sua função normal. Se o diagnóstico apontou para inflamação ou sensibilização do nervo, utilizamos recursos de desensibilização, variáveis de acordo com cada paciente. Alguns pacientes apresentam problemas mais severos do que outros e, em conseqüência, cria-se o tratamento adequado. A manipulação também é adotada em função do nervo afetado. Por exemplo, no nervo superior, poderá estar afetado o radial, o mediano ou algum outro. Detectar exatamente qual é o nervo afetado é fundamental para o tratamento correto”.

“O tratamento é progressivo”, lembra o dr. Hall. “Não se cura o paciente com apenas um atendimento. O tempo de tratamento varia de duas semanas, para casos mais suaves, até três meses. E o tratamento é basicamente sempre com terapia manual.em sua fase inicial. Quando o paciente inicia a apresentação de sinais de melhora, soma-se a cinesioterapia, porque é muito importante que o paciente repita em sua casa o mesmo trabalho que é efetuado na clínica”.

“Algumas vezes temos pacientes com problemas não apenas neurais mas também em outras estruturas. Um bom exemplo é o ombro doloroso, no qual o paciente apresenta dor por um longo tempo e não consegue mover o braço de forma apropriada. Secundariamente ao problema neural, ele apresenta problemas restritivos na articulação e, além disso, seus músculos tornam-se disfuncionais. A seqüência de tratamento deve ser a do nervo, em primeiro lugar, para em seguida, com os resultados de melhora, trabalhar com a articulação e o músculo. Muitos pacientes, só com o tratamento do problema neural, apresentam melhora sensível em seu estado geral”, resume o fisioterapeuta..

Para o dr. Toby Hall, é estimulante verificar que cada vez mais os fisioterapeutas começam a entender o conceito de mobilização neural, lembrando de pacientes que tiveram no passado e que apresentavam quadros que poderiam ser associados a problemas neurais, mas que deixaram de ser assim tratados.

Primeiro contato. O dr. Toby Hall relata a situação da fisioterapia na Austrália. “Somos profissionais de primeiro contato, não necessitamos de encaminhamento prévio de outro profissional, para que se possa efetuar o atendimento e ter o ressarcimento dos programas de saúde” Ele cita o seu local de trabalho, em Perth, onde 80% dos pacientes por ele atendido são de primeiro contato. Hall ressalva, no entanto, que esse percentual pode variar, dependendo do local e da clínica. Em seu país, 40%. dos australianos utilizam-se de planos particulares de saúde e as empresas pagam diretamente ao fisioterapeuta, embora nem sempre haja a cobertura integral de todos os atendimentos e de todos os procedimentos, esclarece.

“Se um paciente procura o fisioterapeuta encaminhado por um médico e chega com um diagnóstico clínico (por exemplo, uma lombociatalgia com uma ressonância magnética indicando uma protusão discal), é o fisioterapeuta que fará o diagnóstico funcional dessa lombociatalgia, para definir as condutas a serem adotadas”. Ele cita casos em que pacientes foram tratados pelo conceito da mobilização neural, aliviando e ao final eliminando as dores que sentiam, embora as ressonâncias solicitadas ao final do tratamento continuassem a indicar a mesma protusão e com a mesma dimensão.

“Muitos pacientes apresentam hérnia discal sem nenhum sintoma de dor. Mesmo assim o atendimento fisioterapêutico é fundamental, porque a dor que o paciente apresenta pode não ter relacionamento com o achado laboratorial. A ressonância não avalia o movimento, não é um teste funcional. Quem sabe avaliar o movimento é o fisioterapeuta. O fisioterapeuta deve verificar se o que encontrou em sua avaliação está coincidindo com o indicado no resultado clínico ou laboratorial. É muito importante tratar o paciente e não a ressonância...”, conclui o fisioterapeuta. 

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